척추 압박골절로 후유장해 진단을 받고 보험금을 청구했더니 “기왕증 기여도 50%”라며 절반만 주겠다는 통보를 받는 분들이 있습니다. 골다공증이 있었거나 나이가 많다는 이유로 삭감당하는 경우가 대표적입니다.
기왕증 삭감은 무조건 감수해야 하는 것이 아닙니다. 약관 구조를 이해하고 적절히 대응하면 삭감을 줄이거나 막을 수 있습니다.
기왕증이란, 그리고 왜 문제가 되는가
기왕증(旣往症)은 사고 이전에 이미 가지고 있던 질병이나 건강 상태를 말합니다. 척추 압박골절에서 가장 자주 등장하는 기왕증은 골다공증입니다.
보험사의 논리는 이렇습니다. “이번 사고로 압박골절이 생겼지만, 골다공증이 없었다면 같은 충격에도 골절이 생기지 않았을 것이다. 따라서 후유장해의 일부는 골다공증 탓이므로 그만큼 보험금을 깎겠다.”
이것이 기왕증 기여도입니다. 보험사가 기왕증 기여도를 50%로 판정하면 원래 받을 보험금의 절반만 지급됩니다.
척추 압박골절과 후유장해 — 기본 구조
척추 압박골절은 낙상, 교통사고 등 외부 충격으로 척추뼈가 눌려 주저앉는 골절입니다. 수술 여부와 관계없이 후유장해가 남을 가능성이 높은 부위입니다.
보험에서 후유장해 보험금이 지급되려면 두 가지 요건이 갖춰져야 합니다.
첫째, 상해(사고)로 인한 골절임이 인정돼야 합니다. 둘째, 치료 후에도 장해분류표에 해당하는 후유장해가 남아야 합니다. 척추 관련 후유장해는 통상 사고 후 6개월이 지난 시점에서 장해를 평가하도록 약관에 규정되어 있습니다.
기왕증 문제는 주로 이 두 번째 단계, 즉 후유장해 정도를 평가할 때 발생합니다. 보험사가 “후유장해의 일부는 기왕증 때문”이라고 주장하며 삭감합니다.
보험사가 기왕증을 주장하는 대표적 상황
골다공증이 있는 경우
골다공증은 가장 흔한 기왕증 주장 근거입니다. 특히 고령 여성의 경우 골다공증 진단 이력이 있으면 보험사는 거의 예외 없이 기왕증을 주장합니다.
사고 이전 척추 질환이 있는 경우
이전에 허리디스크, 척추관협착증 등의 치료를 받은 기록이 있으면 보험사는 “사고 이전부터 척추가 좋지 않았다”고 주장합니다.
MRI상 퇴행성 변화가 있는 경우
나이가 들면 누구나 척추에 퇴행성 변화가 생깁니다. 보험사는 이를 근거로 “퇴행성 변화도 후유장해에 기여했다”고 주장합니다.
기왕증 삭감 방어 전략
전략 1 — 약관에 기왕증 감액 규정이 있는지 먼저 확인하라
모든 보험에서 기왕증 삭감이 가능한 것은 아닙니다. 약관에 기왕증 감액 규정이 명시되어 있어야 보험사가 삭감할 수 있습니다. 약관을 직접 확인해 기왕증 감액 조항이 있는지 먼저 보세요. 규정이 없다면 삭감 자체를 거부할 수 있습니다. 본인 약관 확인법은 내가 가입한 날짜의 구약관 찾는 법을 참고하세요.
전략 2 — 진단서의 진단코드를 확인하라
진단서에 질병코드(M코드) 가 기재되면 보험사가 “질병성 골절”로 해석해 기왕증을 주장할 근거가 생깁니다. 반면 상해코드(S코드) 가 기재되면 외상성 골절로 인정받기 유리합니다. 진단서 발급 시 주치의에게 진단코드를 확인하고, 외상에 의한 골절이 맞다면 상해코드로 기재해 달라고 요청하세요.
전략 3 — 사고 직전 건강 상태를 입증하라
기왕증이 있더라도 사고 직전까지 특별한 증상이 없었다는 사실을 입증하면 기여도를 낮출 수 있습니다. 사고 전 정기검진 결과, 일상생활 기록, 직장 출근 이력 등이 근거가 됩니다. “골다공증이 있었지만 사고 전까지 아무런 문제 없이 생활했다”는 사실을 보여주는 것입니다.
전략 4 — 사고 기여도와 기왕증 기여도를 다퉈라
보험사가 기왕증 기여도 50%를 주장해도 이것이 확정된 수치가 아닙니다. 법원 판례에 따르면 기왕증 기여도는 기왕증의 원인과 정도, 상해의 부위 및 정도, 기왕증과 상해의 상관관계, 치료 경과, 피해자의 연령·직업·건강 상태 등 여러 요소를 종합적으로 고려해 판단합니다. 보험사가 제시한 기여도에 동의하지 않고 이의를 제기할 수 있습니다.
전략 5 — 의료자문 결과에 이의신청하라
보험사가 의료자문을 근거로 기왕증 기여도를 산정한 경우, 자문 의사가 피보험자를 직접 진찰하지 않았다는 점을 문제 삼을 수 있습니다. 실제 진료한 주치의의 소견서를 추가로 제출하거나, 제3의 의료기관에 재감정을 요청하는 방법도 있습니다.
실제 판례 — 기왕증 주장에도 보험금 지급 인정
대전지방법원은 2025년 골다공증과 류마티스 질환 기왕증이 있는 피보험자가 낙상으로 골절상을 입은 사건에서 보험사의 기왕증 주장을 받아들이지 않고 약 1억 9천만 원의 보험금 지급을 명령했습니다. 재판부는 기왕증 여부와 관계없이 사고로 인한 후유장해가 분명하다고 판단했습니다.
법원은 기왕증이 있다고 해서 자동으로 보험금이 삭감되는 것이 아니라, 해당 기왕증이 후유장해 발생에 실질적으로 기여했는지를 구체적으로 따집니다.
후유장해 보험금 청구 시 주의사항
장해 평가 시점을 놓치지 마세요
척추 및 신경계 질환은 대부분의 약관에서 사고 후 6개월이 경과한 시점에 장해를 평가합니다. 너무 빨리 청구하면 장해 미확정을 이유로 거절당할 수 있습니다. 반대로 3년의 소멸시효가 지나면 청구권 자체가 소멸하니 시점을 잘 관리하세요.
현장조사에 대비하세요
후유장해 보험금 청구 건은 대부분 보험사가 손해사정사를 통한 현장조사를 진행합니다. 진료기록 검토와 의료자문이 이뤄지므로 치료 기록이 충실하게 남아 있어야 합니다. 현장조사 대응법은 보험사 손해사정인이 집으로 찾아온다 할 때 대응 매뉴얼을 참고하세요.
보험금이 삭감됐다면 이의신청하세요
일부 지급 통보를 받았다고 그대로 수용할 필요는 없습니다. 기왕증 기여도 산정 근거를 서면으로 요청하고, 이의가 있다면 금감원 분쟁조정을 신청할 수 있습니다.
핵심 정리
- 기왕증 삭감은 약관에 감액 규정이 있어야 가능합니다. 규정이 없으면 삭감 자체를 거부할 수 있습니다
- 진단서 진단코드(질병코드 M코드 vs 상해코드 S코드) 가 기왕증 주장의 핵심 근거가 됩니다. 상해코드로 기재되도록 주치의에게 요청하세요
- 사고 전까지 정상 생활이 가능했다는 사실을 입증하면 기여도를 낮출 수 있습니다
- 보험사가 제시한 기왕증 기여도는 확정된 수치가 아닙니다. 이의신청과 재감정 요청이 가능합니다
- 기왕증이 있더라도 사고와 후유장해 사이의 인과관계가 명확하면 법원은 보험금 지급을 인정합니다
- 장해 평가는 사고 후 6개월 시점에 하는 것이 원칙입니다. 시점을 놓치지 마세요
※ 본 글은 일반적인 보험금 청구 및 분쟁 대응에 관한 정보성 글입니다. 개별 사안에 따라 결과가 달라지므로 복잡한 분쟁의 경우 전문가의 도움을 받는 것이 좋습니다.