“절개도 안 했는데 수술비 특약에서 보험금이 나온다고요?” 반대로 “칼 한 번 안 댔는데 왜 수술비가 안 나오냐”고 보험사에 따지는 분들도 있습니다.
하이푸, 레이저, 고주파 시술처럼 피부를 절개하지 않는 비침습 치료를 받은 분들이 가장 자주 맞닥뜨리는 질문입니다.
결론부터 말씀드리면 가입한 특약의 종류와 약관 문구에 따라 지급 여부가 완전히 달라집니다.
같은 하이푸 시술을 받아도 어떤 분은 보험금을 받고, 어떤 분은 거절당합니다.
보험 약관이 정의하는 ‘수술’이란
수술비 특약에서 지급 기준이 되는 것은 병원에서 ‘수술’을 했느냐가 아니라, 약관에서 정한 ‘수술’의 정의에 해당하느냐입니다.
대부분의 보험 약관은 수술을 다음과 같이 정의합니다.
“의사가 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위”
여기서 핵심 단어는 절단, 절제입니다. 피부를 절개해서 신체 내부에 직접 조작을 가하는 행위를 기준으로 합니다. 반면 흡인, 천자, 신경 차단 같은 시술은 대부분의 약관에서 수술에서 제외한다고 명시하고 있습니다.
하이푸(고강도 집속 초음파), 레이저 시술, 고주파 치료는 피부를 절개하지 않습니다. 이 때문에 오랫동안 “약관상 수술로 볼 수 있느냐”를 놓고 보험사와 가입자 사이에 분쟁이 반복됐습니다.
수술비 특약의 종류별 판단 기준
수술비 특약은 크게 세 가지로 나뉩니다. 어떤 특약에 가입했는지에 따라 비침습 시술의 보장 여부가 달라집니다.
질병수술비 특약 (포괄형)
질병으로 인해 수술을 받은 경우 포괄적으로 보장합니다. 약관에 수술의 행태적 정의가 구체적으로 명시되지 않은 경우, 비침습 시술도 수술로 인정받을 여지가 있습니다. 가입 시기가 오래된 약관일수록 이 방식이 많습니다.
종수술비 특약 (1~5종 분류표형)
약관에 첨부된 수술분류표에 열거된 수술만 보장합니다. 해당 수술이 분류표에 없으면 지급되지 않습니다. 하이푸나 레이저 시술이 분류표에 명시적으로 포함돼 있지 않은 경우 거절됩니다.
N대 질병 수술비 특약
특정 질병군에 해당하는 수술을 보장합니다. 자궁근종(D25)처럼 진단명 코드가 일치하고 약관상 수술 정의에 해당해야 지급됩니다.
하이푸 시술 — 보험금 받을 수 있을까
하이푸(HIFU, 고강도 집속 초음파)는 자궁근종, 유방 양성종양 치료에 주로 사용되는 비침습 시술입니다. 초음파를 집중해 종양 세포를 태우는 방식으로, 피부 절개 없이 치료가 가능해 수요가 빠르게 늘었습니다.
문제는 기존 약관이 하이푸를 수술로 명시하지 않았다는 점입니다. 이 때문에 보험사마다 지급 기준이 달랐고 분쟁이 빈발했습니다.
최근 흐름은 두 방향으로 나뉩니다.
첫째, 일부 보험사는 기존 질병수술비 특약에서 하이푸를 수술로 인정해 보험금을 지급하고 있습니다. 약관에 수술의 행태적 정의가 명확히 제한돼 있지 않은 구 약관 가입자에게 유리합니다.
둘째, KB손해보험, 메리츠화재, 삼성화재 등은 아예 하이푸 전용 담보를 신설해 200만 원 한도로 별도 보장하는 상품을 출시했습니다. 대신 기존 질병수술비에서는 하이푸를 수술로 인정하지 않는다고 명시한 경우도 있습니다.
정리하면 이렇습니다.
- 구 약관 가입자(수술 정의가 포괄적인 경우) → 청구 시도 가능, 거절 시 이의신청 여지 있음
- 신 약관 가입자(수술 정의가 구체적으로 제한된 경우) → 질병수술비 특약에서 거절 가능성 높음
- 하이푸 전용 담보 가입자 → 해당 담보로 지급 가능
레이저 시술 — 원칙적으로 어렵습니다
레이저를 이용한 치료는 대부분의 약관에서 수술로 인정되지 않습니다. 피부과의 레이저 시술, 안과의 라식·라섹, 비뇨기과의 레이저 전립선 치료 등이 해당됩니다.
단 예외가 있습니다. 레이저를 이용하더라도 내시경을 통해 체내에 직접 조작을 가하는 경우, 수술의 정의에 해당한다고 보아 보험금이 지급된 사례도 있습니다. 이 경우에는 수술 기록지와 의무기록에 구체적인 시술 방법이 기재돼 있어야 합니다.
거절당했을 때 대응 방법
비침습 시술로 수술비 보험금을 청구했다가 거절당한 경우, 바로 포기하지 마십시오.
1단계 — 본인 약관의 수술 정의 확인
약관에 수술이 “절단, 절제 등의 조작”으로 명시돼 있는지, 아니면 구체적인 행태 정의 없이 포괄적으로 규정돼 있는지 확인합니다. 구약관을 찾는 방법은 내가 가입한 날짜의 구약관 찾는 법을 참고하세요.
2단계 — 의무기록 확보
수술 기록지, 입퇴원 확인서, 진단서에 시술의 구체적인 방법과 치료 목적이 기재돼 있어야 합니다. 단순히 ‘시술’로만 기재된 경우보다 치료 내용이 구체적으로 기술된 경우 보험사 심사에서 유리합니다.
3단계 — 금융감독원 분쟁 조정 신청
약관 해석을 놓고 보험사와 이견이 있다면 금융감독원 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있습니다. 외부 기관인 대한의사협회의 의견서가 있다면 조정에서 유리하게 작용합니다. 보험금 분쟁 대응 방법은 보험금 부지급 이의신청 방법을 참고하세요.
핵심 정리
- 약관의 수술 정의가 구체적으로 제한돼 있으면 비침습 시술은 수술비 특약에서 거절될 가능성이 높습니다
- 구 약관 가입자는 수술 정의가 포괄적인 경우가 많아 청구 여지가 있습니다
- 하이푸는 최근 전용 담보를 신설한 보험사가 늘었으나, 기존 수술비 특약과 중복 보장 여부는 약관을 확인해야 합니다
- 레이저 시술은 원칙적으로 수술비 특약 적용이 어렵고, 내시경 연계 여부에 따라 달라질 수 있습니다
- 거절 시 즉시 포기하지 말고 약관 수술 정의 → 의무기록 확보 → 금감원 분쟁조정 순으로 대응하십시오
※ 본 글은 일반적인 약관 해석 기준을 안내하는 정보성 글입니다. 실제 보험금 지급 여부는 가입 시기, 보험사, 약관 문구에 따라 다르므로 반드시 본인 약관을 확인하세요.