4세대 실손 보험을 갖고 있습니다. 허리 통증으로 오랫동안 물리 치료도 받아보고 도수 치료도 받아봤는데 차도가 없습니다. 의사가 MRI를 찍어보자고 하는데 MRI는 비싸서 망설이게 됩니다. 실손 보험에 청구하면 어느 정도 도움이 될 거라는데 얼마나 받을 수 있을까요?
이번 글에서는 실제 영수증과 세부내역서를 살펴보고 4세대 실손 보험에서 얼마나 보상되는지 알아봅니다.
자기부담금이란?
치료를 받고 실손 보험에 보험금을 청구하면 약관에 명시된 아래를 근거해 자기부담금을 제외한 금액이 보험금으로 지급됩니다.
자기부담금은 자동차보험의 자차보험의 자기부담금을 생각하시면 됩니다.
이번 환자는 허리 통증으로 MRI 검사를 했습니다. MRI 검사는 3대 비급여에 해당함을 약관을 통해 알 수 있습니다.
3대비급여가 무엇인지 아래와 같이 약관에 정의해 놓았습니다. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 주사료, 자기공명영상진단 등이 이에 해당됩니다.
자기공명영상진단이 3대비급여에 해당함을 알 수 있습니다.
따라서 이 환자분은 MRI 검사를 받았고 이에 대한 자기부담금은 “보장대상의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액”임을 확인할 수 있습니다.
실제 영수증 및 세부내역서
아래는 환자가 병원에서 받은 실제 영수증과 세부내역서입니다. 이번 케이스는 세부내역서까지 확인한 필요가 없습니다.
실손 보험금 계산하기
영수증과 세부내역서에서 확인할 수 있는 ① 급여부분과 ②비급여 부분이 실손 보험으로 지급될 대상입니다.
단, 앞서 설명했던 자기부담금을 제하고 지급되겠지요.
그림1을 다시 확인해 봅니다. 질병통원급여에 대해서는 보장대상의료비의 20%와 병원별 공제금액(1~2만원) 중 큰 금액을 자기부담금으로 합니다. 그리고 3대비급여에 대하여는 보장대상의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액을 자기부담금으로 합니다.
실제로 계산해 보겠습니다.
① 질병통원급여 중 본인부담금 : 4,300원은 병원별 공제금액인 1~2만원 미만이므로 지급될 것이 없습니다.
② 3대비급여에 해당하는 의료비 450,000원 X 30% = 135,000원과 3만원 중 큰 금액인 135,000원이 자기부담금이 됩니다.
따라서 450,000원 – 135,000원 = 315,000원이 지급되겠습니다.
청구 결과
차근차근 계산해 본 대로 잘 지급되었네요. 이렇게 보험회사에서 지급한 보험금이 제대로 지급된 것인지 아닌지 확인해 볼 수 있습니다.
이 환자 분은 이후에 디스크로 인해 시술도 받게 되셨는데요. 그 경우 실손보험에서 얼마가 어떻게 지급되었는지 추후에 또 살펴보도록 하겠습니다.