건강 검진을 할 때 위 내시경이나 대장 내시경을 할 경우에는 검사 전에 동의서에 서명하게 됩니다. 검사 하다가 폴립을 발견하면 검사를 위한 검체를 뗄 것과 폴립 자체의 제거에 동의 하느냐는 내용입니다. 서명하고 검사를 하다가 폴립 등이 발견되면 제거하게 되는데 그럴 경우 추가로 병원비가 발생하게 됩니다. 당황스럽죠. 하지만 이 경우에 우리가 갖고 있는 수술비 특약(종 수술비라고도 부름)의 지급 사유이기도 하고 단순한 검사를 넘어 시술(수술)하게 되었기 때문에 실손 보험의 지급 사유이기도 합니다. 실제 사례를 보면서 어떻게 지급되는지 확인해 보겠습니다.
수술확인서
수술확인서를 통해서 확인한 내용을 보면 진단명은 “결장의 폴립”입니다. 질병분류번호는 K63.5인 걸 확인할 수 있습니다. 그리고 치료 내용에는 “본원에서 대장내시경 시행하여 내시경적 용종절제술(2023.07.07) 시행하였고 향후 면밀한 추적 관찰이 필요합니다”라는 의사의 의견이 적혀있습니다. 이 정도면 보험금 청구에 필요한 내용은 모두 적혀있습니다.
보유 중인 특약
실손특약(실손보장형) : 2008년 8월 가입, 일반상해의료비 1,000만원 한도, 질병입원의료비 : 3,000만원 한도 질병통원의료비 : 10만원 한도
수술비 특약(정액보장형) : 2007년 8월 가입, 1종수술 : 755,000원, 2종 수술 : 3,020,000원, 3종 수술 : 7,550,000원
진료비 영수증
청구 후 지급 내역
대장용종 제거술은 수술비 특약이 지급되는 수술입니다. 간단한 시술이고 검진하다가 폴립 뗀 게 수술일까 싶지만, 엄연히 보험금이 지급되는 시술입니다. 반드시 “제거”라는 말이 들어가야 하고 단순한 검사를 위해 검체를 조금 떼어낸 경우에는 수술에 해당하지 않는 경우도 있습니다. 앞서 종 수술비라고 설명했던 수술비 특약은 가입 시기에 따라 1~3종 혹은 1~5종으로 나누어져 있는데 대장용종 제거술은 대부분 1~3종 중 1종, 1~5종 중 2종에 해당합니다. 오늘 사례에서는 1~3종 수술비를 갖고 있는 경우이니까 1종 수술비에 해당하는 보험금, 755,000원이 지급됩니다.
실손 특약에서는 어떻게 지급될까요? 앞서 확인한 것처럼 2007년에 가입했고 통원 시 본인부담금이 5,000원뿐인 특약입니다. 1일 한도가 100,000원입니다. 위 영수증을 보면 내시경을 시행한 7/7일 병원비로 367,500원이 적혀있습니다. 하지만 이 경우에는 1일 통원 한도인 100,000원이 지급됐습니다.
정리하면,
수술특약, 1종 수술비 : 755,000원
실손 특약 : 100,000원
이렇게 855,000원이 지급됐습니다.
오늘은 건강 검진을 하다가 대장에서 폴립을 제거하는 경우, 예상치 못했던 병원비가 발생했을 때 보험금을 청구할 수 있는지 확인해 봤습니다. 갖고 계신 특약을 확인해 보고 얼마가 지급될지 가늠해 보는 데 도움이 됐으면 좋겠습니다.