어지럼증을 호소하며 병원에 내원하면 전정신경염을 진단받는 경우가 있습니다. 어지럼증과 구토가 동반된다고 합니다. 의사가 비급여 치료를 제안합니다. 실비 보험 청구가 될까요? 실제 사례를 통해 어떻게 지급되는지 살펴보겠습니다.
청구 사례
진찰받다 보면 환자들이 의사로부터 자주 듣는 얘기가 있습니다. “비급여 치료입니다.”, “건강보험이 적용되지 않는 치료입니다.” 등등. 환자는 망설이다가 “네. 받을게요.”라고 답합니다. 진료실을 나오거나 병원을 나서면 바로 담당 설계사에게 전화합니다. “어지러워서 병원에 왔더니 비급여치료를 받으라는데 그럼 실비 안 되는 거죠?”라 묻습니다. 비급여 치료는 실비가 안 되는 걸까요? 오늘 사례로 이 부분을 살펴보겠습니다.
보유 중인 특약
이 환자는 2013년 2월에 가입한 실비 특약을 갖고 계셨습니다. 표준화실비라고 불리던 특약입니다. 간략하게 설명하면 입원비는 90퍼센트를 보장해 주고 통원의 경우 치료비의 100퍼센트를 보장해 주되 병원의 종류에 따라 10,000원에서 20,000원의 공제 금액이 있는 특약입니다. 진료비는 25만 원 한도, 약제비는 5만 원 한도인 특약입니다.
지급 사례
진료비 영수증을 보면 환자가 병원에 영수한 금액은 239,300원입니다. 영수증의 왼쪽으로 보면 239,000원은 급여 부분의 본인부담금인 109,000원과 비급여 부분의 선택진료료 외 130,000원이 합해진 금액입니다. 세부내역서를 보니 (비급여) fluid therapy라고 적혀있고 그 비용이 130,000원임을 확인할 수 있습니다. 바로 이런 치료를 환자에게 설명할 때 “비급여입니다.”라고 설명하는 것인데요. 비급여라고 하면 환자들은 ‘아. 비급여라고… 실비에서 보상받지 못하는 거 아닌가?’라고 생각하게 됩니다.
결론은 이런 경우, 비급여 치료도 모두 실비에서 보장된다는 겁니다. 가입 시기에 따라 비급여 치료의 100%를 보장하기도 하고 80%, 70%를 보장하기도 합니다. 2013년 초반에 가입한 환자는 100%를 보장받게 됩니다.
따라서, (109,000원 + 130,000원 * 100%) – 10,000원(의료기관 종류에 따른 공제금) = 229,300원이 지급됐습니다.