치과 치료는 개인 보험 혜택을 받을 수 있을까요? 될 수도 있고 안 될 수도 있는 대표적인 치료입니다. 답변이 애매한 이유는 실손보험의 가입 시기에 따라 혜택 여부가 달라지기 때문입니다. 오늘은 잇몸 치료를 받고 실손 보험에 청구해 치료비의 일부를 지급받은 사례를 살펴보겠습니다. 그리고 조만간 가입 시기에 따른 혜택 여부도 정리해서 링크하도록 하겠습니다. 그뿐만 아니라 보험과 관련된 기본적인 용어들은 정리해서 알려드릴 수 있도록 해볼게요.
청구 사례
치과에서 진료를 본 영수증입니다. 병원비가 많이 나오진 않았습니다. 27,000원 정도 결제하셨네요. 세부내역서를 보면 잇몸치료를 위해 치근활택술을 받았다는 게 확인됩니다.
보유 중인 특약
이 환자분은 2019년에 가입한 실손 특약을 갖고 계셨습니다. “치과도 된다.”고 설명하는 매체가 많았지만, 충분한 설명이 아니었습니다. “치과 치료는 전체 병원비 중 급여 부분의 90%만 된다.”라고 설명했어야 하는데 그 부분은 매우 작은 글씨로 덧붙이거나 강조하지 않았습니다. 그래서 많은 분이 치과 치료도 무조건 된다고 이해하셨죠. 오늘 사례로 이 특약이 어떻게 작동되는지 살펴보겠습니다.
지급사례
진료비 영수증을 보면 급여 부분이 본인부담금과 공단부담금으로 나뉘어 있습니다. 이 둘을 합한 게 진료비 총액(67,500원)입니다. 이 중 공단부담금은 건강보험의 몫입니다. 환자는 본인부담금만 부담하면 됩니다. 그 금액이 27,000원입니다. 이 환자분의 실손보험 공제금은 요양기관의 종류에 따라 의원 10,000원, 병원 15,000원, 종합병원 20,000원이 있습니다. 영수증 아래쪽에 보면 “요양기관 종류”라는 항목이 있고 “병원급”에 표시된 걸 확인할 수 있습니다. 따라서 27,000원(본인부담금)-15,000원(실손보험 공제금액)을 차감한 12,000원이 지급됐습니다.
오늘 살펴본 사례는 비급여 항목이 없어서 치료비에서 공제금액을 제한 금액이 모두 지급되는 사례였습니다. 다음에는 비급여 부분이 포함된 사례로 설명하겠습니다.