디스크 수술 실비보험, 실제 지급 사례로 확인하는 청구 방법 (영수증·세부내역서 포함)

실손보험을 갖고 있는 환자가 디스크 수술을 하면 보험금을 받을 수 있을까? 보험금은 얼마나 받게 될까?
병원비가 500만원에서 600만원에 달하는 디스크 절제술을 앞둔 환자들의 궁금증입니다.
4세대 실손으로 바뀌면서 실제 병원비와 보험금에 상당한 차이가 있기 때문에 지급이 돼도 맞게 지급된 건지 의아해 하는 분들이 많이 계세요.
청구한 실제 병원 서류와 지급된 보험금을 살펴보면서 4세대 실손 지급 여부를 확인해 보겠습니다.

1. 진단서에서 진단명, 질병코드, 수술명 확인하기

추간판 파열(S330)이나 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M511) 등 질병코드에 해당하는 진단을 받고 “내시경 디스크 절제술”을 받게 됩니다. 이번 환자분은 추간판 파열로 입원해서 수술을 받으셨어요.

2. 약관에서 자기부담금 살펴보기

이 환자분이 갖고 계신 실손보험에 해당하는 약관을 보험회사 공시실에서 확인합니다.

4세대 실손보험입니다. 이 경우 상해로 입원했을 경우, 급여 부분은 20%가 비급여 부분은 30%가 자기부담금임을 확인할 수 있습니다. 예를 들어 환자가 병원에 낸 병원비가 200만원이고 각각 급여가 100만원, 비급여가 100만원이라면 급여 부분의 20%가 자기부담금, 비급여 부분의 30%가 자기부담금이므로 (100만원 – 20만원) + (100만원 – 30만원) = 150만원이 보험금으로 지급되게 된다는 얘기입니다.

3. 실제 진료비 영수증 및 세부내역서(진료비 세부산정내역) : 보상제외 항목

환자가 병원에서 발급 받은 진료비 영수증은 다음과 같습니다.

1, 2, 3에 해당하는 금액을 더한 5,996,797원을 결제하셨군요.

다음엔 세부내역서를 통해 보상에서 제외되는 항목을 살펴봅니다.

첫번째 보상제외 항목은 비타민제에 대한 금액입니다. 비급여 부분에서 36,000원 + 27,000원 = 63,000원이 제외가 되겠네요.

두번째 보상제외 항목은 치료재료대에 대한 금액입니다. 역시 비급여 부분에서 120,000원이 제외가 되겠습니다.

마지막 세번째 보상제외 항목은 초음파검사에 대한 금액입니다. 비급여 부분에서 300,000원이 제외됩니다.

보상 제외 항목을 정리해 보면 다음과 같습니다.

비급여 부분의 1. 비타민제(63,000원), 2. 치료재료대(120,000원), 3. 초음파(300,000원), 합계 483,000원이 제외 금액입니다.

4. 지급액 계산 및 지급 확정 알림

앞서 확인했던 진료비 영수증입니다. 지급액은 다음과 같이 결정됩니다. 앞서 설명한 대로 급여부분은 20%가 본인부담금, 비급여부분은 30%가 본인부담금이됩니다. 따라서,

1. 급여 > 일부 본인부담금 > 본인부담금 : 588,090원 X 80% = 470,472원
2. 급여 > 전액 본인부담금 : 48,707원 X 80% = 38,966원
3. 비급여 > 선택 진료료 이외 : 5,360,000원 – 483,000원(보상제외 금액) = 4,877,000원 X 70% = 3,413,900원

지급계 : 1 + 2 + 3 = 3,923,338원

아래 지급 알림톡을 확인해 보면 3,923,332원이 지급되었음을 확인할 수 있습니다.

5. 결론

살펴본 바와 같이 상해나 질병으로 디스크 절제술을 받게 되면 비타민제, 초음파, 치료재료대 등 몇가지 항목을 제외하고 보험금 지급이 되는 걸 확인할 수 있습니다. 보험금 청구를 하고 실제 병원에 낸 돈과 지급된 보험금의 차이가 확인될 때는 유지 중인 보험회사의 고객센터에 연락하면 어떤 부분이 보상에서 제외되었고 어떤 부분이 본인부담금이 20, 30%인지 자세한 답을 구하실 수 있을겁니다.